Einrichtungsbezogener Erhebungsbogen für das Jahr 2016
Bundesland: NRW

Hinweis:	Dieser Fragebogen muss für jede Einrichtungseinheit verwendet werden, sofern diese auch Klientendaten übermittelt.

Anschrift:

Name der Einrichtung:	______________________________

Straße, Hausnummer:	___________________ ________

PLZ:	_____

Stadt/ Gemeinde:	______________________________

Landkreis bzw. kreisfreie Stadt:	______________________________

Postfach:	______________________________

AnsprechpartnerIn für das ISD:	______________________________

Telefon:	______________ / ______________

Fax:	______________ / ______________

E-Mail-Anschrift:	______________________________

WEB-Adresse	:	______________________________

Einrichtungscode DBDD:	______________________________

Trägerschaft:

(Zutreffendes bitte ankreuzen)

Öffentlich-rechtlicher Träger

Freie Wohlfahrtspflege / gemeinnütziger Träger

Privatwirtschaftlicher Träger

Sonstiger Träger

(Fach-)Verbandszugehörigkeit

Arbeiterwohlfahrt	Ja	Nein

Caritas	Ja	Nein

Deutsches Rotes Kreuz	Ja	Nein

Diakonie	Ja	Nein

Paritätischer	Ja	Nein

buss	Ja	Nein

Fachverband Sucht	Ja	Nein

fdr	Ja	Nein

Sonstiger bundesweiter Fachverband	Ja	Nein

Art der Einrichtung, Art des Dienstes

(nur ein Kreuz möglich)

Ärztliche oder psychotherapeutische Praxis

Niedrigschwellige Einrichtung (Notschlafstelle, Konsumraum, Streetwork, etc.)

Beratungs- und/oder Behandlungsstelle, Fachambulanz

Institutsambulanz

Ambulant Betreutes Wohnen

Arbeits- und Beschäftigungsprojekt

Krankenhaus/-abteilung

Teilstationäre Rehabilitationseinrichtung

Stationäre Rehabilitationseinrichtung

Adaptionseinrichtung

Teilstationäre Einrichtung der Sozialtherapie (Tagesstätte etc.)

Stationäre Einrichtung der Sozialtherapie

Pflegeheim

Maßregelvollzug

Interner Dienst zur Beratung/Behandlung im Strafvollzug

Externer Dienst zur Beratung/Behandlung im Strafvollzug

Zielgruppe sind Personen mit Problemen im Umgang mit

Tabak	Ja	Nein

Alkohol	Ja	Nein

Medikamenten	Ja	Nein

Illegalen Drogen	Ja	Nein

Glücksspielen	Ja	Nein

Essen	Ja	Nein

Sonstigen Stoffen oder Verhaltensweisen	Ja	Nein

Jahresbudget der Einrichtung

Institutionelle kommunale Mittel	_______________€

Fallbezogene kommunale Mittel (z.B. ARGEs, Optionskommunen)	_______________€

Personalmittel der Arbeitsverwaltung (ARGEs, ABM)	_______________€

Landesmittel	_______________€

Bundesmittel	_______________€

Mittel der Rentenversicherung	_______________€

Mittel der Krankenkassen	_______________€

Erstattung durch Klienten	_______________€

Eigenmittel nicht öffentlich-rechtlicher Träger	_______________€

Sonstige Mittel	_______________€

Vergütungssatz pro Betreuungstag in Euro (nur stationärer Bereich)

_______________€

Anzahl nicht dokumentierter Klienten (nur ambulanter Bereich)

Anzahl: _____

Platzzahl (nur stationärer Bereich)

Anzahl: _____

Erreichbarkeit (nur ambulanter Bereich)

An wie vielen Tagen in der Woche ist die Einrichtung geöffnet?	_____ Tage

An wie vielen Stunden in der Woche ist die Einrichtung geöffnet?	_____ Std

An wie vielen Tagen in der Woche ist die Einrichtung nach 18 Uhr geöffnet?	_____ Tage

Beteiligt sich die Einrichtung an einem Krisen-Wochenenddienst?	Ja	Nein

Personelle Besetzung (Stichtag: 30.11.)

Berufsgruppen	Mitarbeiter
mit Festanstellung	Mitarbeiter mit Honorarvertrag
Anzahl	Std./Woche

(Gesamt)	Anzahl	Std./ Woche
(Gesamt)
Ärzte
Psychologen*
Pädagogen*/ Sozialwiss.*/ Soziologen*
Sozialarbeiter*/ Sozialpädagogen*
Erzieher/ Fachkräfte für soziale Arbeit
Krankenschwester/ Kranken-
pfleger (-helfer)
Ergo-/ Arbeits- und Beschäftigungstherapeuten
Kunst- und Musiktherapeuten
Sport-/Bewegungstherapeuten
Physiotherapeuten
Sonstige in Betreuung/ Beratung und Therapie tätige Personen
Ökonomen/ Betriebswirte
Büro/ Verwaltungspersonal
Technisches Personal/ Wirtschaftsbereich
Praktikanten/Auszubildende
Zivildienstleistende
* mit (Fach-)Hochschulabschluss

Aktueller Stand der Qualifikation der Mitarbeiter
(Anzahl Personen aus 11.)

Anzahl
Arzt für Psychiatrie (und Psychotherapie) oder psychotherapeutische Medizin;
ärztl. Psychotherapeut, Zusatzbezeichnung Psychotherapie oder Psychoanalyse	_____
Psychologischer Psychotherapeut oder Kinder- und Jugendpsychotherapeut (Approbation nach PsychThG)	_____
Mitarbeiter mit einer abgeschlossenen von der Deutschen Rentenversicherung anerkannten suchtspezifischen Zusatzausbildung	_____
Mitarbeiter mit einer abgeschlossenen anderen suchtspezifischen Zusatzausbildung	_____

Qualitätsmanagement

Wird eine Basisdokumentation gemäß KDS-K für alle Fälle durchgeführt?	Ja	Nein

Wird regelmäßig eine einrichtungseinheitliche Eingangsdiagnostik einschließlich
einer Diagnosestellung auf der Basis von ICD-10 durchgeführt?	Ja	Nein

Wird regelmäßig eine einrichtungseinheitliche Abschlussdiagnostik einschließlich
einer Diagnosestellung auf der Basis von ICD-10 durchgeführt?	Ja	Nein

Wird regelmäßig ein einrichtungseinheitl. Therapie- und/oder Hilfeplan schriftlich
erstellt?	Ja	Nein

Werden regelmäßig der Verlauf und die durchgeführten Maßnahmen dokumentiert?	Ja	Nein

Wird regelmäßig eine externe Supervision durchgeführt?	Ja	Nein

Wird eine Routinekatamnese gemäß KDS-Kat durchgeführt?	Ja	Nein

Liegen schriftlich ausgearbeitete indikationsspezifische Behandlungskonzepte vor?	Ja	Nein

Erfolgt die Teilnahme an einem Verfahren zur externen Qualitätssicherung?	Ja	Nein

Wurde ein umfassendes internes Qualitätsmanagementsystem eingeführt?	Ja	Nein

Wurde ein QM-Beauftragter eingesetzt?	Ja	Nein

Wird die Kundenzufriedenheit anhand standardisierter Verfahren
kontinuierlich überprüft?	Ja	Nein

Wird regelmäßig eine Management-Bewertung
(einschließlich der Entwicklung von Qualitätszielen) durchgeführt?	Ja	Nein

Liegt eine schriftliche Darlegung des QM-Systems (Handbuch,
Selbstbewertung, Q-Bericht) vor?	Ja	Nein

Werden regelmäßig interne Audits / Self-Assessments durchgeführt
und dokumentiert?	Ja	Nein

Wurde die Einrichtung auf der Grundlage eines anerkannten QM-Systems zertifiziert?	Ja	Nein

Gibt es schriftliche Vereinbarungen bzgl. einer Arbeitsteilung mit folgenden Einrichtungen?

Selbsthilfe(-gruppe)	Ja	Nein

Ärztliche oder psychotherapeutische Praxis	Ja	Nein

Niedrigschwellige Einrichtung (Notschlafstelle, Konsumraum, Streetwork etc.)	Ja	Nein

Beratungs- und/oder Behandlungsstelle, Fachambulanz	Ja	Nein

Institutsambulanz	Ja	Nein

Ambulant Betreutes Wohnen	Ja	Nein

Arbeits- und Beschäftigungsprojekt	Ja	Nein

Krankenhaus / Krankenhausabteilung	Ja	Nein

Teilstationäre Rehabilitationseinrichtung	Ja	Nein

Stationäre Rehabilitationseinrichtung	Ja	Nein

Adaptionseinrichtung	Ja	Nein

Teilstationäre Einrichtung der Sozialtherapie (Tagesstätte etc.)	Ja	Nein

Stationäre Einrichtung der Sozialtherapie	Ja	Nein

Pflegeheim	Ja	Nein

Interne oder externe Dienste zur Beratung / Behandlung im Straf-/Maßregelvollzug	Ja	Nein

Sozialpsychiatrischer Dienst	Ja	Nein

Arbeitsagentur / Arbeitsgemeinschaft (ARGE) oder
Job-Center (Fallmanager für ALG II etc.)	Ja	Nein

Bewährungshilfe	Ja	Nein

Gesetzliche Betreuer	Ja	Nein

Jugendhilfe / Jugendamt	Ja	Nein

Sonstiges	Ja	Nein

Finden klientenbezogene Fallkonferenzen mit folgenden Einrichtungen statt?

Ärztliche oder psychotherapeutische Praxis	Ja	Nein

Niedrigschwellige Einrichtung (Notschlafstelle, Konsumraum, Streetwork etc.)	Ja	Nein

Beratungs- und/oder Behandlungsstelle, Fachambulanz	Ja	Nein

Institutsambulanz	Ja	Nein

Ambulant Betreutes Wohnen	Ja	Nein

Arbeits- und Beschäftigungsprojekt	Ja	Nein

Krankenhaus / Krankenhausabteilung	Ja	Nein

Teilstationäre Rehabilitationseinrichtung	Ja	Nein

Stationäre Rehabilitationseinrichtung	Ja	Nein

Adaptionseinrichtung	Ja	Nein

Teilstationäre Einrichtung der Sozialtherapie (Tagesstätte etc.)	Ja	Nein

Stationäre Einrichtung der Sozialtherapie	Ja	Nein

Pflegeheim	Ja	Nein

Interne oder externe Dienste zur Beratung / Behandlung im Straf-/Maßregelvollzug	Ja	Nein

Sozialpsychiatrischer Dienst	Ja	Nein

Arbeitsagentur / Arbeitsgemeinschaft (ARGE) oder
Job-Center (Fallmanager für ALG II etc.)	Ja	Nein

Bewährungshilfe	Ja	Nein

Gesetzliche Betreuer	Ja	Nein

Jugendhilfe / Jugendamt	Ja	Nein

Sonstiges	Ja	Nein

Liefert die Einrichtung/Einrichtungseinheit Klientendaten für das Jahr 2016 an die zentrale Datensammelstelle (ISD)?

Ja	Nein

Entnommen aus: Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.V. (Hrsg.) (2010). Deutscher Kerndatensatz zur Dokumentation im Bereich der Suchtkrankenhilfe. Definitionen und Erläuterungen zum Gebrauch.

Hamm: DHS.

Bitte hier die Summe der Wochenstunden aller Mitarbeiter mit Festanstellung eintragen. Sind in Ihrer Einrichtung z.B. zwei Teilzeitkräfte mit je 10 Stunden und eine Vollzeitkraft mit 38,5 Stunden beschäftigt, so tragen Sie bitte den Wert 58,5 ein (2*10 + 1*38,5).

Diese Angabe ist nicht im KDS enthalten, sie wird für das Berichtswesen des MGEPA verwendet.

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EINRICHTUNGSBEZOGENER ERHEBUNGSBOGEN 2013

ISD-Hamburg

2017-01-11

ISD-Hamburg