Einrichtungsbezogener Erhebungsbogen für das Jahr 2023
Bundesland: NRW

Anschrift:

Name der Einrichtung:	______________________________

Straße, Hausnummer:	___________________ ________

PLZ:	_____

Stadt/ Gemeinde:	______________________________

Postfach:	______________________________

Ansprechpartner:in für das ISD:	______________________________

Telefon:	______________ / ______________

Fax:	______________ / ______________

E-Mail-Anschrift:	______________________________

WEB-Adresse	:	______________________________

Einrichtungscode DBDD:	______________________________

Trägerschaft:

(Zutreffendes bitte ankreuzen)

Öffentlich-rechtlicher Träger

Freie Wohlfahrtspflege / gemeinnütziger Träger

Privatwirtschaftlicher Träger

Sonstiger Träger

Art der Einrichtung / Einrichtungstyp

(nur ein Kreuz möglich)

Ambulante Einrichtung

Stationäre Rehabilitationseinrichtung

Krankenhaus/-abteilung

Ärztliche / psychotherapeutische Praxis

Soziotherapeutische Einrichtungen / Eingliederungshilfe /
Hilfen zur Überwindung besonderer sozialer Schwierigkeiten

Einrichtung im Strafvollzug

Andere (z.B. Pflegeheim, Maßregelvollzug)

Jahresbudget der Einrichtung

Institutionelle kommunale Mittel	_______________€

Fallbezogene kommunale Mittel (z.B. ARGEs, Optionskommunen)	_______________€

Personalmittel der Arbeitsverwaltung (ARGEs, ABM)	_______________€

Landesmittel	_______________€

Bundesmittel	_______________€

Mittel der Rentenversicherung	_______________€

Mittel der Krankenkassen	_______________€

Erstattung durch Klienten	_______________€

Eigenmittel nicht öffentlich-rechtlicher Träger	_______________€

Sonstige Mittel	_______________€

Qualitätskriterien

(Zutreffendes bitte ankreuzen)

Existiert ein (schriftliches) Einrichtungskonzept?

Wurde in der Einrichtung ein QM-System implementiert?

Wurde die Einrichtung zertifiziert?

Wenn ja, in welchem Jahr (zuletzt)?	_____

Nimmt die Einrichtung an einer externen Qualitätssicherung teil?

Anzahl nicht dokumentierter Klienten (nur ambulanter Bereich)

Anzahl: _____

Aktueller Stand der behandlungsrelevanten Qualifikation der Mitarbeiter/innen
(nur Festangestellte + Honorarkräfte)

Anzahl
Facharzt/innen für Psychiatrie und Psychotherapie; Facharzt/innen für Psychosomatik und Psychotherapie; ärztliche/r Psychotherapeut/innen, Zusatzbezeichnung Psychotherapie (ggf. fachgebunden) oder Psychoanalyse	_____
Psychologische/r Psychotherapeut/innen oder Kinder- und Jugendlichen Psychotherapeut/innen (Approbation nach PsychThG)	_____
Mitarbeiter/innen mit einer abgeschlossenen von der Deutschen Rentenversicherung anerkannten suchtspezifischen Zusatzausbildung	_____
Mitarbeiter/innen mit einer abgeschlossenen anderen suchtspezifischen Zusatzausbildung	_____

Kooperation und Vernetzung mit anderen Einrichtungen / Angeboten

Bitte kreuzen Sie für jede der folgenden Einrichtungstypen/Angebote an, ob und in welcher Form Ihre Einrichtung zumindest in einem Fall Kooperationsregelungen getroffen hat.

Bitte nur ein Kreuz pro Einrichtung/Angebot

(schriftlicher) Vertrag	gemeinsames Konzept	sonstige Vereinbarung	keine Vereinbarung
Prävention und Frühintervention
Akutbehandlung
Beratung und Betreuung
JH – Kinder- und Jugendhilfe (SGB VIII)
BS – Suchtberatung im Betrieb
Beschäftigung, Qualifizierung, Arbeitsförderung
Suchtbehandlung
Eingliederungshilfe
Justiz
Altenhilfe und Pflege
SH – Selbsthilfe
Wohnungslosenhilfe

Personelle Besetzung (Stichtag: 30.11.)

Berufsgruppen	Mitarbeiter/innen mit Festanstellung	Mitarbeiter/innen mit Honorarvertrag
Anzahl	Std./Woche (Gesamt)	Anzahl	Std./ Woche (Gesamt)
Ärzte/innen
Psychologen/innen*
Pädagogen/innen* / Sozialwissenschaftler/innen* / Soziologen/innen*
Sozialarbeiter/innen* / Sozialpädagogen/innen*
Erzieher/innen / Fachkräfte für soziale Arbeit
Krankenschwester / Kranken-pfleger/innen/-helfer/innen
Ergo- / Arbeits- und Beschäftigungstherapeuten/innen
Kreativtherapeuten/innen (Kunst, Musik, Theater)
Sport- / Bewegungstherapeuten/innen
Physiotherapeuten/innen
Sonstige in Beratung und Therapie tätige Personen
Ökonom(inn)en / Betriebswirte/innen
Büro / Verwaltungspersonal
Technisches Personal / Wirtschaftsbereich
Praktikanten/innen / Auszubildende
Freiwilligendienst-Leistende

* mit (Fach-)Hochschulabschluss

Art der Dienste / Angebote

(Zutreffendes bitte ankreuzen)

PF –Prävention und Frühintervention

Akutbehandlung

ASA –Ambulante somatische Akutbehandlung inkl. Frühintervention

APB –Ambulante psychotherapeutische Akutbehandlung

AKH –Stationäre somatische Akutbehandlung

PIA –Ambulante psychiatrische Akutbehandlung

PKH –Stationäre psychiatrische Akutbehandlung

PSA –Stationäre psychotherapeutische/psychosomatische Akutbehandlung

Beratung und Betreuung

NIH –Niederschwellige Hilfen

SBS –Sucht-und Drogenberatung

PSB –Psychosoziale Begleitung Substituierter

SPB –Sozialpsychiatrische Betreuung

JH –Kinder-und Jugendhilfe (SGBVIII)

BS –Suchtberatung im Betrieb

Beschäftigung, Qualifizierung, Arbeitsförderung

AOB –Arbeitsmarktorientierte Beratung

ABP –Beschäftigung

QUA –Qualifizierung

AFD –Arbeitsförderung

BRH –Berufliche Rehabilitation

BBM –Beschäftigung für behinderte Menschen

Fortsetzung von 9. Art der Dienste / Angebote

(Zutreffendes bitte ankreuzen)

Suchtbehandlung

ENT –Entgiftung

QET –Qualifizierter Entzug

MED –Medikamentöse Rückfallprophylaxe

SUB –Ambulante Opioidsubstitution

ARS –Ambulante medizinische Rehabilitation

Falls ja, auch unter Substitution?

TAR –Ganztägig ambulante Rehabilitation

Falls ja, auch unter Substitution?

STR –Stationäre medizinische Rehabilitation

Falls ja, auch unter Substitution?

ADA –Adaption

Falls ja, auch unter Substitution?

KOM –Kombibehandlung

Falls ja, auch unter Substitution?

NAS –(Reha-)Nachsorge

AEF –Ambulante Entlassform

GEF –Ganztägig ambulante Entlassform

WAB –Wechsel in die Ambulante Behandlungsform

Eingliederungshilfe

ABW –Ambulant betreutes Wohnen

SOZ –Stationäres sozialtherapeutisches Wohnen

ÜEW –Übergangswohnen

TSM –Tagesstrukturierende Maßnahmen

Justiz

MVJ –Medizinische Versorgung im Justizvollzug

SBJ –Suchtberatung im Justizvollzug

SBM –Suchtbehandlung im Maßregelvollzug (nach § 64 StGB)

ENH –Eingliederung nach Haft

Altenhilfe und Pflege

ALT –Ambulante und stationäre Altenhilfe

HPF –Hilfen für Pflegebedürftige

SH -Selbsthilfe

Entnommen aus: Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.V. (Hrsg.). (2023). Deutscher Kerndatensatz zur Dokumentation im Bereich der Suchtkrankenhilfe 3.0. Definitionen und Erläuterungen zum Gebrauch.

Hamm: DHS.

Der Einrichtungscode ist eine bundesweit eindeutige und zentral vergebene Identifikationsnummer für jede Einrichtung. Sollten Sie keinen Einrichtungs-Code erhalten haben, wenden Sie sich bitte an das IFT:
E-Mail: register@ift.de, Tel: 089 / 36080446.

Bitte hier die Summe der Wochenstunden aller Mitarbeitenden mit Festanstellung eintragen. Sind in Ihrer Einrichtung z.B. zwei Teilzeitkräfte mit je 10 Stunden und eine Vollzeitkraft mit 38,5 Stunden beschäftigt, so tragen Sie bitte den Wert 58,5 ein (2*10 + 1*38,5).